费用索赔申请（核准）表标准格式，见表2-18。
表2-18工程名称：
费用索赔申请（核准）表
标段： 编号：
| 致： （发包人全称） 根据施工合同条款第 条的约定，由于 原因，我方要求索赔金额（大 写） 元，（小写） 元，请予核准。 附：1．费用索赔的详细理由和依据： 2．索赔金额的计算： 3．证明材料： 承包人（章） 承包人代表 日 期 |
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| 复核意见： 根据施工合同条款第 条的约定，你 方提出的费用索赔申请经复核： 口不同意此项索赔，具体意见见附件。 口同意此项索赔，索赔金额的计算，由 造价工程师复核 监理工程师 日 期 |
复核意见： 根据施工合同条款第 条的约定， 你方提出的费用索赔申请经复核，索赔金 额为（大写） 元，（小写） 元。 造价工程师 日 期 |
| 审核意见： 口不同意此项索赔。 口同意此项索赔，与本期进度款同期支付。 发包人（章） 发包人代表 日 期 |
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注：1．在选择栏中的“口”内作标识“√”。
2．本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
表-12 -7
填写时应符合以下规定：
填写本表时，承包人代表应按合同条款的约定，阐述原因，附上索赔证据、费用计算报发包人，经监理工程师复核（按照发包人的授权不论是监理工程师或发包人现场代表均可），经造价工程师（此处造价工程师可以是发包人现场管理人员，也可以是发包人委托的工程造价咨询企业的人员）复核具体费用，经发包人审核后生效，该表以在选择栏中“口”内作标识“√”表示。
